Guide national de biosécurité de l'utilisateur pour les exploitations et sites de rassemblement du secteur équin
Annexe 7 : Exemple de la déclaration du participant à un événement hippique

Renseignement sur l'événement

Nom de l'événement :

Emplacement de l'événement :

Date(s) de l'événement :

Renseignements pour la personne ressource

Nom de la personne en charge du cheval ou des chevaux à l'événement :

Adresse :

Adresse électronique :

No de téléphone à domicile :

No de téléphone cellulaire :

No d'immatriculation du camion :

No d'immatriculation de la remorque :

Chevaux prenant part à l'événement
Nom du cheval Race Identification (couleur, marques, race, identification électronique) Sexe Âge Température du cheval au repos < 38,5 °C (101,3 °F)
Adresse de la propriété (identification des lieux) d'où provient le cheval participant à l'événement :
Adresse de la propriété (identification des lieux) où ira le cheval après l'événement (si elle diffère de cette inscrite ci-dessus) :

Autres coordonnées (pour d'autres personnes associées aux chevaux)

Nom :

No de téléphone cellulaire :

Nom :

No de téléphone cellulaire :

Déclaration de l'état de santé du cheval :

Je, space, déclare que le cheval susmentionné :

  • est en bonne santé;
  • mange normalement;
  • a une température corporelle en dessous de 38,5 °C (101,3 °F);
  • ne présente pas de signes de maladies infectieuses pendant les trois (3) jours précédents son arrivée à cet événement, y compris le transport.

Signature : space Date : space

(Remplir un formulaire distinct pour les différents propriétaires.)

À l'usage des responsables de l'événement seulement :

Date et heure d'arrivée : space Initiales du responsable de l'événement : space

Date et heure de départ : space Initiales du responsable de l'événement : space

Date de modification :